Uma auditoria da Superintendência de Saúde revelou que o Hospital Ingavi, do Instituto de Previsão Social (IPS), ignorou protocolos de segurança e tentou apagar evidências após extirpar a mama errada de uma paciente de 62 anos com câncer. O relatório aponta falhas documentais, operacionais, organizacionais e de comunicação dentro da equipe médica, além de adulteração de provas — como a manipulação da ficha cirúrgica e a edição do sistema eletrônico para justificar o erro.
A paciente Nanzi Franco tinha diagnóstico confirmado de carcinoma invasivo na mama direito, informação que constava em prontuários, exames complementares e no termo de consentimento informado. Apesar disso, a equipe médica realizou a mastectomia e a biópsia do gânglio sentinela na mama esquerda. Segundo o relatório, a própria paciente comunicou ao anestesista, antes da cirurgia, qual era a mama doente, mas os profissionais ignoraram a informação e omitiram a pausa de segurança conhecida como "time out". A marcação da mama foi feita dentro da sala cirúrgica, quando a paciente já estava sob anestesia — o protocolo exige que esse passo ocorra antes, com a participação da paciente.
A advogada Carmen Pereira, representante legal de Nanzi Franco, afirmou que o relatório reforçará os argumentos da investigação aberta pela promotoria. "Quem assume a responsabilidade por esses atos? Houve um descontrole em todos os processos", declarou. A filha da paciente, Natalia Benítez, criticou os médicos por nem sequer terem consultado o prontuário clínico da mãe. "A que fazia o acompanhamento era a mastologista e essa mesma mastologista a operou. A responsabilidade é de todo o corpo médico que estava na sala", afirmou.
O superintendente de Saúde, Roberto Melgarejo, detalhou que a auditoria detectou debilidades importantes no sistema informático do hospital e que se analisa a suspensão temporária de cirurgias no Ingavi caso novas irregularidades sejam confirmadas. "Inicialmente vemos que há uma debilidade importante no sistema informático", destacou. A Superintendência recomendou que todo o pessoal envolvido em atos cirúrgicos conheça e cumpra rigorosamente os protocolos de segurança e informou que o relatório já foi encaminhado à promotoria.
Após a divulgação do relatório, o IPS anunciou a renovação completa da equipe do Departamento de Mastologia e a designação de uma nova chefia para a área. Derlis León, gerente de Saúde do instituto, classificou o caso como um "fato desafortunado" e anunciou a abertura de processos administrativos sumários, com prazo estimado de 60 dias úteis. Walter Laguardia, diretor de Auditoria Interna, afirmou que há "muitas coincidências" entre as descobertas da Superintendência e a investigação interna conduzida paralelamente pelo IPS. O diretor jurídico Pablo Morínigo confirmou que o caso poderá acarretar consequências civis, administrativas e penais.
Irene Giménez, coordenadora da Gerência de Saúde, admitiu que foram detectadas debilidades críticas no controle pré-cirúrgico, durante o procedimento e na fase pós-operatória. Como medidas de mitigação, o IPS pretende informatizar obrigatoriamente as fichas clínicas e fortalecer a rastreabilidade dos registros. "Houve erros na cadeia. São erros que aconteceram e que vão ser ajustados. É necessário um controle informático, as fichas devem ser informatizadas, é uma debilidade que encontramos", reconheceu.
A auditoria também identificou alteração de material, ruptura da rastreabilidade na farmácia, deficiência na supervisão e controle hierárquico, manipulação de parâmetros de comprovação médica e vulnerabilidade do sistema informático. O relatório foi encaminhado ao Ministério da Saúde para apuração de possíveis ilícitos e recomendou processos administrativos sumários para toda a equipe envolvida na cirurgia.