Eine Prüfung durch die Superintendencia de Salud ergab, dass das Hospital Ingavi des Instituto de Previsión Social (IPS) Sicherheitsprotokolle missachtete und versuchte, Beweise zu vernichten, nachdem man einer 62-jährigen Krebspatientin die falsche Brust entfernt hatte. Der Bericht dokumentiert mangelhafte Unterlagen, operative, organisatorische und kommunikative Fehler innerhalb des medizinischen Teams sowie eine Manipulation von Beweismaterial – darunter die Veränderung des OP-Bogens und die Bearbeitung des elektronischen Systems, um den Fehler zu rechtfertigen.
Bei der Patientin Nanzi Franco lag eine bestätigte Diagnose eines invasiven Karzinoms der rechten Brust vor, die in den Krankenakten, Zusatzbefunden und der Einwilligungserklärung vermerkt war. Dennoch führte das medizinische Team die Mastektomie und die Wächterlymphknotenbiopsie an der linken Brust durch. Laut Bericht hatte die Patientin dem Anästhesisten vor dem Eingriff selbst mitgeteilt, welche Brust erkrankt war, doch das Personal ignorierte diese Information und ließ die Sicherheitspause, das sogenannte „Time-out", aus. Die Markierung der Brust erfolgte bereits im Operationssaal, während die Patientin unter Narkose stand – laut Protokoll muss dieser Schritt zuvor und mit Beteiligung der Patientin erfolgen.
Die Anwältin Carmen Pereira, die Nanzi Franco rechtlich vertritt, erklärte, der Bericht werde die Argumente der von der Staatsanwaltschaft eingeleiteten Ermittlung untermauern. „Wer übernimmt die Verantwortung für diese Handlungen? Es herrschte eine vollständige Kontrolllosigkeit in allen Abläufen", sagte sie. Die Tochter der Patientin, Natalia Benítez, kritisierte, dass die Ärzte nicht einmal die Krankenakte ihrer Mutter konsultiert hätten. „Die Ärztin, die sie betreut hatte, war die Mastologin, und dieselbe Mastologin hat sie operiert. Die Verantwortung trägt das gesamte medizinische Team im Operationssaal", erklärte sie.
Der Gesundheitsintendant Roberto Melgarejo erläuterte, dass die Prüfung erhebliche Schwachstellen im Computersystems des Krankenhauses aufgedeckt habe und dass eine vorübergehende Aussetzung von Operationen im Ingavi geprüft werde, sofern sich weitere Unregelmäßigkeiten bestätigten. „Zunächst sehen wir eine erhebliche Schwachstelle im Computersystem", betonte er. Die Superintendencia empfahl, dass sämtliches an chirurgischen Eingriffen beteiligte Personal die Sicherheitsprotokolle kennt und strikt einhält, und teilte mit, dass der Bericht bereits an die Staatsanwaltschaft übermittelt wurde.
Nach Veröffentlichung des Berichts kündigte der IPS die vollständige Erneuerung des Teams der Abteilung für Mastologie sowie die Ernennung einer neuen Leitung für diesen Bereich an. Derlis León, Gesundheitsmanager des Instituts, bezeichnete den Fall als „bedauerliches Ereignis" und kündigte die Einleitung von Disziplinarverfahren mit einer voraussichtlichen Dauer von 60 Arbeitstagen an. Walter Laguardia, Direktor der Internen Revision, erklärte, dass es „viele Übereinstimmungen" zwischen den Feststellungen der Superintendencia und der parallel vom IPS geführten internen Untersuchung gebe. Der Rechtsberater Pablo Morínigo bestätigte, dass der Fall zivil-, verwaltungs- und strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen könne.
Irene Giménez, Koordinatorin der Gesundheitsverwaltung, räumte ein, dass kritische Schwachstellen in der präoperativen Kontrolle, während des Eingriffs und in der postoperativen Phase festgestellt wurden. Als Maßnahmen zur Schadensbegrenzung plant der IPS die verpflichtende Digitalisierung der Krankenakten und eine verbesserte Nachverfolgbarkeit der Dokumentation. „Es gab Fehler in der Kette. Es sind Fehler passiert, die behoben werden müssen. Eine digitale Kontrolle ist erforderlich, die Akten müssen digitalisiert werden – das ist eine Schwachstelle, die wir festgestellt haben", gab sie zu.
Die Prüfung deckte zudem eine Veränderung von Materialien, einen Bruch der Nachverfolgbarkeit in der Apotheke, Mängel in der Aufsicht und hierarchischen Kontrolle, eine Manipulation von medizinischen Nachweisparametern und Schwachstellen des Computersystems auf. Der Bericht wurde an das Gesundheitsministerium zur Aufklärung möglicher Delikte übermittelt und empfahl Disziplinarverfahren für das gesamte am Eingriff beteiligte Team.